Consulta Tricologia

Nombre*

Nombre Apellidos

Rut*

Género*

Email*

Teléfono*

Dirección*

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región País

ES TU PRIMERA CONSULTA CON NOSOTROS?*

QUE ES LO QUE MAS TE PREOCUPA DE TU ENFERMEDAD?*

INDIQUENOS SU EDAD*

INDIQUENOS SU PESO*

INDIQUENOS SU FECHA DE NACIMIENTO*

SUFRES DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES O HAS SIDO ALGUNA VEZ DIAGNOSTICADA/O*

Hipertensión Arterial

Diabetes

Sindrome metabolica

Ovario poliquistico

Obesidad

Hipotiroidismo

Dermatitis alergica

Lupus

Cancér de mama, ovario o prostata

Artritis reumatoide

Otra enfermedad autoinmune

Otra

Ninguna Enfermedad

INDIQUE QUE ENFERMEDAD

PRESENTA ALERGIA ALGUN MEDICAMENTO?*

INDIQUE A QUE MEDICAMENTO

CONSUME ALCOHOL?*

HACE USO DE DROGAS?*

INDIQUE QUE TIPO DE DROGA

TOMA ALGUN MEDICAMENTO?*

INDIQUE QUE MEDICAMENTOS

CONSUME ALGUNA VITAMINA , SUPLEMENTOS O HIERBAS?*

INDIQUENOS CUALES

USA ESTEROIDES ANABOLIZANTES?*

TE HAN HOSPITALIZADO POR ALGUNA RAZÓN?*

INDIQUENOS MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN

HA TENIDO COVID EL ULTIMO AÑO ?*

HACE DIETA O TIENE ALGUNA RESTRICCION ALIMENTARIA*

DESDE CUANDO SE LE ESTE CAYENDO EL CABELLO*

CONSIDERA QUE LA CAIDA DEL CABELLO FUE RAPIDA O LENTA?*

CREE QUE TIENE MENOS CABELLO QUE HACE 6 MESES ?*

DIRIA QUE LA CAIDA DEL CABELLO OCURRE MAS EN CIERTAS AREAS O EN TODO EL CUERO CABELLUDO DE FORMA DIFUSA?*

SIENTE QUE TIENE MENOR DENSIDAD DE CABELLO?*

HA REALIZADO ALGUN TRATAMIENTO CON DERMATÓLOGOS PARA EL CABELLO?*

INDIQUENOS QUE TRATAMIENTO HA REALIZADO

HAS HECHO ALGUN TRATAMIENTO POR CUENTA PROPIA?*

QUE TRATAMIENTO HAS HECHO?

TE PICA EL CUERO CABELLUDO?*

TE ARDE EL CUERO CABELLUDO?*

SIENTES SENSIBILIDAD EN EL CUERO CABELLUDO?*

TIENES CASPA EN EL CUERO CABELLUDO?*

SUELES SUFRIR DE ESPINILLAS EN EL CUERO CABELLUDO O BARBA?*

SIENTES QUE HAS PERDIDO PELO EN ALGUNA DE ESTAS ÁREAS?*

CEJAS

PESTAÑAS

PIERNAS

BRAZOS

BARBA

NINGUNA DE LAS ANTERIORES

LAVAS TU CABELLO CON FRECUENCIA?*

INDIQUE CON QUE FRECUENCIA*

Suba su fotografia de frente como se muestra en la imagen