Consulta Acné - Consulta a Distancia

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ES TU PRIMERA CONSULTA CON NOSOTROS?*

QUE ES LO QUE MAS TE PREOCUPA DE TU ENFERMEDAD?*

INDIQUENOS SU EDAD*

INDIQUENOS SU PESO*

INDIQUENOS SU FECHA DE NACIMIENTO*

SUFRES DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES O HAS SIDO ALGUNA VEZ DIAGNOSTICADA/O*

Hipertensión Arterial

Diabetes

Sindrome metabolica

Ovario poliquistico

Obesidad

Hipotiroidismo

Dermatitis alergica

Lupus

Cancér de mama, ovario o prostata

Artritis reumatoide

Otra enfermedad autoinmune

Otra

Ninguna Enfermedad

INDIQUE QUE ENFERMEDAD

PRESENTA ALERGIA ALGUN MEDICAMENTO?*

INDIQUE A QUE MEDICAMENTO

CONSUME ALCOHOL?*

HACE USO DE DROGAS?*

INDIQUE QUE DROGAS

TOMA ALGUN MEDICAMENTO?*

INDIQUE QUE MEDICAMENTOS

CONSUME ALGUNA VITAMINA , SUPLEMENTOS O HIERBAS?*

INDIQUENOS CUALES

TE HAS INYECTADO VITAMINA B12 EN LOS ULTIMOS 3 MESES*

USA ESTEROIDES ANABOLIZANTES?*

USA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?*

INDIQUENOS QUE METODO ANTICONCEPTIVO UTILIZA

PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS

PARCHE

INYECCIÓN

ANILLO VAGINAL

DISPOSITIVO INTRAUTERINO

ME ENCUENTRO ESTERILIZADA

TE HAN HOSPITALIZADO POR ALGUNA RAZÓN?*

INDIQUENOS MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN

SUFRISTE DE ACNÉ O ROSACEA EN OTRA EPOCA DE TU VIDA?*

HAS HECHO TRATAMIENTOS PARA ESTAS PATOLOGÍAS?*

INDIQUENOS QUE TRATAMIENTOS A REALIZADO

SIENTES ARDOR EN EL ROSTRO?*

TE PICA EL ROSTRO?*

CONSIDERAS QUE TIENES PIEL SENSIBLE?*

ADEMÁS DEL ROSTRO TIENES ESPINILLAS EN ALGUNO DE ESTOS LUGARES ?*

CUERO CABELLUDO

PECHO

ESPALDA

GLUTEOS

AREA DE LA BARBA

OTRA ZONA DEL CUERPO

NO TENGO EN OTRO ZONA DEL CUERPO

INDIQUE DONDE

TIENES MANCHAS EN EL ROSTRO?*

TIENES MANCHAS EN OTRAS ÁREAS DEL CUERPO?*

EN QUE OTRAS ZONAS DEL CUERPO PRESENTA MANCHAS

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Opcional suba sus fotografías de otras partes del cuerpo donde presente Acné

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Consentimiento*

Confirmo que todos los datos entregados son veridicos, Comprendo que el servicio corresponde a una consulta a distancia y que mi tratamiento sera enviado a mi correo electronico registrado en un plazo de 48 horas habiles, Tambien estoy consiente que una evaluacion a distancia no reemplaza una consulta presencial